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冠狀動脈介入治療的基本知識(一)

第一節(jié) 冠狀動脈介入治療的基本知識
　　一、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功的定義
　　經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功應(yīng)包括三方面的內(nèi)容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠狀動脈靶部位的管腔明顯擴大，殘余狹窄〈50%，同時達到心肌梗死溶栓試驗血流分級（TIMI） 3 級血流。隨著冠狀動脈支架等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為術(shù)后殘余狹窄〈20%是理想的造影成功的標(biāo)準(zhǔn)。（2）操作成功：指已達到造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)）。與操作有關(guān)的心肌梗死一般認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可診斷，但對于不伴有Q波心肌酶升高的意義存在爭議。已有研究證實CK-MB水平較正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有臨床意義。不伴有Q波的CK-MB水平明顯升高本身意味著PCI存在并發(fā)癥。（3）臨床成功：PCI近期臨床成功是指達到解剖學(xué)和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。遠期臨床成功指上述有益作用持續(xù)超過6個月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠期臨床不成功的主要原因。
　　二、冠狀動脈病變的形態(tài)學(xué)分類
　　1988年美國ACC/AHA根據(jù)PCI的成功率和危險性，將冠狀動脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。其中B型病變分為兩個亞型，僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為B2型病變。

　　表1 1988年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）的冠狀動脈病變分型
　　病變特征 A型病變 B型病變 C型病變
　　病變范圍 局限性，＜10mm 管狀，10-20mm 彌漫，＞20mm
　　病變形態(tài) 同心性 偏心性 ————
　　是否容易接近 容易 近段血管中度彎曲 近段血管極度彎曲
　　是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 嚴(yán)重成角（＞90。）
　　病變外形 管壁光滑 管壁不規(guī)則 ————
　　鈣化程度 無或輕度 中重度 ————
　　閉塞程度 非完全閉塞 完全閉塞＜3個月 完全閉塞＞3個月
　　病變部位 非開口部 開口部 ————
　　分支是否受累 無 需要導(dǎo)絲保護的分叉病變 有不能保護的大分支
　　血栓形成 無 有 ————
　　靜脈旁路移植血管 —— ——- 脆性退行性病變
　　成功率 ＞85% 60%-85% ＜60%
　　危險性 低 中等 高

　　近年隨著器械的改進和術(shù)者經(jīng)驗的積累，尤其冠狀動脈支架的廣泛應(yīng)用，PCI成功率明顯提高，并發(fā)癥下降，按上述分型預(yù)測PCI成功率和并發(fā)癥的價值有所下降。目前，將病變分為低、中、高危險性（見表2）。

　　表2 病變的危險度分級
　　低危險 中危險 高危險
　　孤立性短病變（＜10mm） 管狀病變（10-20mm） 彌漫性病變（＞20mm）
　　對成性病變 偏心病變 瘤樣擴張
　　非成角病變 中度成角（＞45。 但＜90。） 重度成角（＞90。）
　　近段無彎曲 近段輕至中度彎曲 近段嚴(yán)重彎曲
　　管壁光滑 管壁不光滑
　　非完全閉塞 完全閉塞＜3個月 完全閉塞＞3個月，有橋狀側(cè)枝
　　非開口病變 開口病變 左主干病變
　　未累及大分支 需要導(dǎo)絲保護的分叉病變 有不能保護的大分支
　　不存在血栓 少量血栓 大量血栓或靜脈橋退行性病變

　　三、心肌梗死溶栓試驗血流分級
　　即TIMI分級，原為急性心肌梗死溶栓治療后評價冠狀動脈血流速度的影像學(xué)分級，現(xiàn)常用于冠狀動脈介入治療前后血流狀況的評價。
　　TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈。
　　TIMI 1級：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。
　　TIMI 2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢。
　　TIMI 3級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和排空。
　　四、完全血運重建和不完全血運重建
　　完全血運重建的概念源自外科早期的經(jīng)驗，即對于＞50%狹窄的所有≥2．0mm血管均進行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動能力、提高5-7年的無事件生存率。在臨床實際中，許多患者不可能進行完全血運重建。通常認(rèn)為不完全血運重建是指1．5mm以上的冠狀動脈存在＞50%的殘余狹窄。以下兩種情況均屬于不完全血運重建：（1）術(shù)者僅擴張引起患者癥狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴張，或試行擴張失敗。與完全血運重建者相比，不完全血運重建的患者中年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見。
　　血運重建可以分為"解剖"血運重建和"功能"血運重建。通過PTCA和CABG達到相同的"功能"血運重建，長期預(yù)后相似。對于左心功能差的患者，更強調(diào)完全解剖上的血運重建，而對于大多數(shù)左心功能好的患者則最好進行完全功能性血運重建。原則上，對于所有的可以擴張的嚴(yán)重病變，只要安全，應(yīng)做完全血運重建，首先擴張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴張其它病變。有時可以分期施治，會提高介入治療的安全性。若患者屬手術(shù)高�；虼嬖诓荒軘U張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對不重要的血管病變。如果患者為多支病變，手術(shù)危險性較低，做介入治療的費用高，應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。
　　進行不完全血運重建時，首先應(yīng)判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的解剖特點幫助確定。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變在不穩(wěn)定性心絞痛或近期心肌梗死常見。對于有些患者的病變難于判斷罪犯病變。術(shù)前行運動試驗或同位素心肌顯像、術(shù)中行血管內(nèi)超聲和多普勒血流測定以及壓力導(dǎo)絲的應(yīng)用均有助于判定罪犯病變。對于多支病變的患者是否進行不完全血運重建一定要綜合考慮，如心絞痛的嚴(yán)重程度、有無心力衰竭、是否合并糖尿病和經(jīng)濟條件等。若患者系糖尿病合并三支病變，尤其為彌漫病變時，最好選擇搭橋手術(shù)。
　　此外，還可以通過微創(chuàng)外科聯(lián)合介入治療達到完全血運重建的目的，適合于前降支合并另外一支血管的局限病變，即小切口搭左內(nèi)乳動脈-前降支橋，其它血管行介入治療。
　　五、"支架樣"結(jié)果
　　是指單純球囊擴張后殘余狹窄〈20%，無內(nèi)膜的撕裂或夾層，冠狀動脈血流正常。應(yīng)用冠狀動脈多普勒血流測定冠狀動脈血流儲備（CFR）或使用壓力導(dǎo)絲測定冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）有助于結(jié)果的判定。正常的CFR應(yīng)＞2.5。FFR應(yīng)＞0．85～0．90。有一些研究表明：球囊擴張后取得"支架樣"結(jié)果，患者的不利事件少，如再狹窄率低和再次進行介入治療者少。常規(guī)的PTCA患者中，僅僅接近40%的患者達到滿意的結(jié)果。

文章來源：心腦康復(fù)網(wǎng)